Острые хирургические заболевания детей





Острые хирургические заболевания органов грудной клетки и брюшной полости

Все многообразие острых хирургических заболеваний и травм органов грудной клетки у детей на догоспитальном этапе, прежде всего, сводится к неотложному состоянию, характеризующемуся термином синдром напряжения в грудной полости . Этот синдром включает быструю декомпенсацию дыхания и кровообращения, возникающую вследствие сдавления легкого и смещения средостения из-за скопления жидкости и воздуха в плевральной полости.

Условно из-за частичного сходства клинической картины к этому синдрому можно отнести состояния, являющиеся результатом острой внутри- или экстраперикардиальной тампонады сердца.

Клинически и тактически важно выделять две формы синдрома напряжения в грудной полости: острую, сочетающуюся с плевропульмональным или геморрагическим шоком, и постепенно прогрессирующую подострую.

Острая форма синдрома напряжения развивается при внезапном внутриплевральном прорыве абсцесса легкого у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией, при напряженной медиастинальной эмфиземе (осложненной или не осложненной пневмотораксом) у больных с бронхиолитом или астматическим статусом III степени.


Неотложная помощь в педиатрии , Э.К.Цыбулькин

Острая форма характерна также для травмы грудной клетки с закрытым повреждением легкого и напряженным пневмотораксом. Причинами напряженного (клапанного) пневмо- или пиопневмоторакса являются прохождение воздуха через расширение перфорационного отверстия бронха на вдохе и сужение его на выдохе. Тогда проникающий в плевральную полость воздух не выходит на выдохе и постепенно накапливается в ней в большом количестве. Из-за постоянно.

Клиническая картина Клиническая картина синдрома напряжения в грудной полости складывается из признаков недостаточности дыхания и кровообращения и локальных симптомов сочетания пневмогидроторакса со смещением средостения в противоположную от поврежденного легкого сторону. Тяжесть дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности варьирует в зависимости от выраженности плевропульмонального шока, степени коллабирования легкого.

Физикальные данные в таких случаях достаточно характерны. При перкуссии над легкими выявляют тимпанический звук, при пиопневмотораксе над нижними отделами — притупление, имеются перкуторные и аускультативные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону. При выслушивании легких дыхательные шумы на больной стороне отсутствуют. Подострые формы, синдрома напряжения характеризуются медленным, но прогрессивно нарастающим.

Диагностика отдельных заболеваний Из всех причин синдрома напряжения в грудной полости наиболее просто заподозрить травматический пневмоторакс, мысль о котором должна возникать во всех случаях сочетанной травмы, сопровождающейся симптоматикой смешанной дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения. Осложнения острой гнойной деструктивной пневмонии (пио-пневмоторакс, пневмоторакс, эмпиема плевры) типичны для.

Лечебно-тактические мероприятия Все дети с синдромом напряжения в грудной полости или с подозрением на его наличие требуют срочной госпитализации в хирургический стационар. Ребенка укладывают на носилки в возвышенном положении, постоянно дают увлажненный кислород и др. Немедленная хирургическая помощь нужна детям с напряженным ( клапанным ) пиопневмотораксом. В таких случаях, как только установлен диагноз, производят прокол.

С позиций врача скорой и неотложной помощи все острые хирургические заболевания брюшной полости по преимущественным клиническим проявлениям могут быть сгруппированы в 2 основных синдрома: синдром острого живота , включающий синдром частичной или полной кишечной непроходимости, и острые кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Заболевания, проявляющиеся синдромом острого живота при воспалительных заболеваниях.

Клиническая картина Чем младше ребенок, тем труднее у него выявить отдельные симптомы острого живота как на основе жалоб, так и при физикальном обследовании. Типичные проявления обнаруживают лишь у детей старше 7 — 8 лет, однако и в этих случаях нужно учитывать, что ребенок может умышленно скрывать боль либо, наоборот, из-за невропатичности и внушаемости будет описывать несуществующие болевые ощущения. Абдоминальные.

Острый панкреатит позволяют заподозрить постоянные боли в надчревной области, иррадиирующие в плечи, лопатки и имеющие опоясывающий характер. Признаки раздражения брюшины выявляют при объективном обследовании органов брюшной полости и, прежде всего, при пальпации передней брюшной стенки, при которой обнаруживают локальную болезненность, напряжение мышц. При обследовании ребенка с подозрением на острый живот ошибочно искать.

Иногда у более спокойных детей можно отметить отставание живота в акте дыхания, умеренное его вздутие, которое особенно характерно для пациентов грудного возраста. Пальпацию живота следует производить нежно, теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. Грудным детям для этого дают соску или рожок с чаем. Ощупывание начинают с левой половины брюшной стенки, постепенно переходя на правую. Самый ценный и постоянный симптом (защитное.

Симптом Щеткина — Блюмберга у детей раннего возраста отрицательный, но иногда при его определении ребенок вздрагивает и начинает особенно громко плакать. Симптомы интоксикации обычно выявляют уже в первые часы заболевания. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды. Температура тела у детей школьного возраста повышается незначительно (37,3 — 37,5 С), но в раннем возрасте может достигать 38 — 40 С. Возникает.

Диагностика отдельных заболеваний Из всех заболеваний у детей, проявляющихся синдромом острого живота , наиболее часто встречаются острый аппендицит, перитонит, в том числе первичный, и острый панкреатит. Приводим их краткую характеристику. Более подробное изложение можно найти в работах Г. А. Баирова (1983), Ю. Ф. Исакова (1983). Клиническое проявление острого аппендицита у детей чрезвычайно разнообразно и вариабельно. По-видимому.

Рвота и тошнота — частые, но не постоянные симптомы острого аппендицита. Рвота наблюдается преимущественно в первые часы заболевания и бывает чаще всего однократной. Повторная многократная рвота может свидетельствовать о нарастании интоксикации. Функция желудочно-кишечного тракта чаще не нарушена. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. У ряда детей может наблюдаться задержка стула, у некоторых — жидкий, частый стул с примесью.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у детей по сравнению с таковыми у взрослых имеют свои характерные отличия. Эти закономерности наиболее выражены у детей раннего возраста. Так, ки­шечная непроходимость в периоде новорожденности чаще всего обусловлена пороками развития кишечника (атрезии, заворот, незавершенный поворот). В грудном возрасте возникает необычный вид кишечной непроходи­мости — инвагинация (внедрение одного отдела кишки в другой).

В результате функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания (как с локализацией в брюшной полости, так и вне ее) имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, на­рушение функции кишечника). К тому же воспалитель­ный процесс в брюшной полости у детей протекает чрезвычайно бурно, а механизмы отграничения его выра­жены недостаточно (короткий сальник, слабые пласти­ческие свойства брюшины).

Существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивле­ние осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов. Важную роль играет умение найти контакт с ребенком. Большое значение имеет методика пальпации передней брюшной стенки. Приемы пальпации должны быть наиболее простыми и щадящими. Обследовать ре­бенка необходимо не спеша, мягкими, нежными движе­ниями теплой руки, вначале еле касаясь брюшной стен­ки, затем постепенно увеличивая давление. Шадящая пальпация позволяет выявить локализацию наибольшей болезненности и пассивное мышечное напряжение в слу­чае острого 'воспалительного процесса в брюшной по­лости.

Не следует расспрашивать ребенка о боли. Нужно наблюдать за выражением его лица и реакцией на обсле­дование. Рекомендуется в это время отвлекать его вни­мание разговорами и расспросами на посторонние темы. Если ребенок плачет, нужно терпеливо выждать момент вдоха и расслабления брюшной стенки.

Необходимо учитывать, что многие широко распро­страненные острые хирургические заболевания живота у взрослых (деструктивный холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов и др.) у детей встречаются исклю­чительно редко. Напротив, в детском возрасте заболе­вания желчевыделительной системы чаще всего носят функциональный характер (дискинезии), реже обуслов­лены пороками развития. У некоторых детей болевой абдоминальный синдром возникает при пороках развития почек, мочеточника и мочевого пузыря. Девочки в воз­расте 10—14 лет (период полового созревания) нередко страдают болями в животе, вызванными овуляцией либо предменструальным состоянием. Возможны также кисты яичника, апоплексии, доброкачественные новообразо­вания и др.

Все дети с острыми заболеваниями органов брюш­ной полости подлежат срочной госпитализации в детский хирургический стационар.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

Общие принципы обследования и диагностики

Успешное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями прежде всего зависит от своевременной диагностики и раннего проведения необходимого комплекса терапевтических мероприятий.

Последний включает в себя рациональную предоперационную подготовку (длительность и интенсивность которой зависит от общего состояния ребенка, наличия сочетанных заболеваний и др.), а также целенаправленное послеоперационное лечение, характер которого значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка, вида заболевания и степени нарушения гомеос—таза.

Не меньшее значение имеет правильный выбор метода обезболивания и достаточный опыт хирурга в проведении детских операций.

Сложность диагностики многих хирургических заболеваний и пороков развития в основном связана с психической незрелостью ребенка и функциональными особенностями его систем и органов.

Больные раннего возраста не могут предъявлять жалоб, и анамнестические данные приходится получать у матери или обслуживающего персонала родильного дома. Это далеко не всегда дает возможность ориентироваться в симптомах болезни и последовательности их возникновения.

Многие острые хирургические заболевания новорожденного должны быть распознаны еще в родильном доме. Ранняя диагностика зависит от осведомленности в этих вопросах акушера, педиатра и рентгенолога.

Наиболее серьезные затруднения возникают при диагностике пороков развития внутренних органов.

Общие симптомы не всегда вызывают настороженность обслуживающего персонала, так как они слишком часто наблюдаются при различных физиологических состояниях и функциональных расстройствах.

В ряде случаев для проведения дифференциальной диагностики необходимо сравнительно длительное наблюдение за ребенком и назначение медикаментозного леченияex juvantibus сходных по симптоматике терапевтических заболеваний.

У детей грудного возраста для распознавания острой хирургической патологии имеет значение правильная оценка изменений в поведении ребенка.

Периодическое двигательное беспокойство, внезапный «беспричинный» крик, отказ от еды – все должно учитываться хирургом при обследовании больного.

Общие симптомы заболевания (ухудшение состояния, высокая температура тела, рвота и др.) в ряде случаев играют меньшую роль при установлении диагноза, чем «незначительные» объективные данные.

Тщательный осмотр и известные клинические методы, применяемые в педиатрии и общей хирургии, должны сочетаться при диагностике острых заболеваний у детей с различными дополнительными обследованиями, выполнение которых имеет ряд принципиальных особенностей.

Рентгенологическое обследование пищеварительного тракта у новорожденных проводят в вертикальном положении бесконтрастным методом.

При определенных показаниях контрастирование осуществляют йодированным маслом или 20 %-ным раствором сергозина, Обследование с использованием сернокислого бария может вызвать тяжелые осложнения (аспирация, закупорка суженных отделов кишечника).

У детей старшего возраста следует пользоваться более сложными методами рентгенологического исследования (ретропнев—моперитонеум, пневмомедиастинография, ангиография). Полноценные рентгеновские снимки во многих случаях позволяют уточнить или выявить заболевание.

Однако трактовку данных следует производить с учетом возрастных анатомических особенностей (физиологическое увеличение вилочковой железы, различные сроки появления ядер окостенения).

Широко применяют в неотложной хирургии специальные и инструментальные методы исследования (эзофагоскопию, бронхоскопию, спленопортографию).

Выбор метода оперативного лечения, а также врачебная тактика невозможны без учета особенностей и своеобразия дальнейшего развития растущего организма ребенка.

При острых хирургических заболеваниях необходимость оперативного лечения обычно диктуется абсолютными показаниями. Однако у ослабленных и недоношенных детей с тяжелыми пороками развития или сопутствующими заболеваниями иногда следует отказаться от хирургического вмешательства в пользу менее рискованных консервативных методов лечения (например, при гематогенном перитоните, некоторых формах грыж пупочного канатика и др.).

К абсолютным противопоказаниям, с которыми приходится встречаться крайне редко и только у новорожденных, относится лишь явная нежизнеспособность ребенка, которому оперативное вмешательство заведомо не принесет пользы. Следует отметить, что благодаря быстрому развитию хирургии детского возраста и совершенствованию оперативных методов лечения рамки абсолютных противопоказаний к вмешательствам неуклонно сужаются.

Окончательное суждение обычно выносится хирургом после проведения соответствующих лечебных мероприятий, консультации с педиатром и анестезиологом.

В неотложной хирургии в предоперационном периоде на первый план выходят задачи неспецифической предоперационной подготовки: решение проблемы «полного желудка», улучшение функции жизненно важных органов и систем, проведение преме—дикации.

Методика премедикации зависит от последующего выбора обезболивания и поэтому будет рассмотрена в соответствующем разделе.

Проблема «полного желудка» имеет немаловажное значение для профилактики регургитации и аспирации желудочным содержимым.

Независимо от времени, прошедшего после последнего приема пищи, экстренного больного следует считать потенциально опасным в отношении аспирации в момент введения в наркоз.

В первую очередь это относится к больным с перитонитом различными видами кишечной непроходимости и другими заболеваниями «острого живота».

Перед началом наркоза каждому ребенку вводят зонд в желудок для отсатывания желудочного содержимого. Затем зонд удаляют, чтобы он не был проводником для последующей регургитации.

Аспирацию в какой—то мере можно предупредить, если применить для вводного наркоза закись азота с кислородом (2: 1 или 1: 1) в сочетании с фторотаном или циклопропаном, кеталар, При таком обезболивании кашлевой рефлекс подавляется сравнительно поздно, что уменьшает опасность попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.

Одновременно ребенку необходимо придать положение Тренделенбурга.

Во время интубации трахеи целесообразно прижать щитовидный хрящ по направлению к позвоночнику. С помощью этого приема надежно перекрывается выход из пищевода, что препятствует попаданию в трахею пищевых масс.

Если, несмотря на принятые меры, аспирация все же происходит, то необходимо немедленно провести интубацию трахеи с тщательным промыванием трахеобронхиального дерева физиологическим раствором хлористого натрия с антибиотиками, при ее неэффективности показана бронхоскопия.

Мероприятия по улучшению функции жизненно важных органов и систем зависят от характера патологического синдрома доминирующего в клинической картине острого хирургического заболевания.

Наиболее часто дооперационной терапии требуют интоксикация, травматический шок, дыхательная недостаточность. Специальная подготовка необходима новорожденным и недоношенным детям, у которых физиологические пограничные состояния во время операции могут перейти в патологический процесс. Следует подчеркнуть, что в задачу подготовки не входит полная нормализация функции основных органов и систем.

Необходимо лишь «подтолкнуть» процесс выздоровления, т. е. перевести патологическое состояние из декомпенсации в компенсацию.

Источники: http://www.kelechek.ru/neotlozhnaya_pomosch_v_pediatrii/ostrye_hirurgicheskie_zabolevaniya_organov_g/, http://extremed.ru/skorpom/39-np-deti/712-orgbrush, http://www.nnre.ru/medicina/detskaja_hirurgija_konspekt_lekcii/p1.php






Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением